生活の質を向上する介護。認知症の症状を改善する介護。

認知症コラム

認知症高齢者に運転断念促すのも医師の役割

 改正道路交通法が3月12日に施行された。
75歳以上の運転者の認知症対策が強化され、認知機能検査で「認知症のおそれ」があると判定されると、全員が医師の診断を受けることになる。
鳥取県医師会の渡辺憲副会長 (社会医療法人明和会医療福祉センター渡辺病院院長)は、
「医師は診断書を作成する前に、検査結果が良くないことを説明し、患者の健康で安全な生活を支える観点から、運転を断念するよう指導することも重要です」と話す。【君塚靖】
 75歳以上の運転者は道交法改正前には、3年に1度の免許証の更新の時だけに認知機能検査を受けることになっていたが、改正により、信号無視、通行区分違反、一時不停止などの一定の違反行為をすれば、更新時以外でも臨時認知機能検査を受けなくてはならなくなった。
 道交法で認知症は、「免許の拒否または取消し等の事由」とされ、警察庁が示している運用基準によると、認知症については、アルツハイマー型認知症、血管性認知症、前頭側頭型認知症(ピック病)および、レビー小体型認知症と診断された運転者の免許は、拒否または取り消すことになっている。
 警察庁が高齢運転者対策で、75歳以上の運転者について特に強化したのは、2015年中の75歳以上の高齢運転者による死亡事故件数は全体の12.8%で、年齢層別の免許保有者10万人当たりの死亡事故件数で75歳以上が9.6件で最も多く、75歳未満の4.0件と比べて突出していることなどが背景にある。
また、15年中の75歳以上の運転者による死亡事故のうち、事故前に認知機能検査を受けていた人の5割近くが「認知症のおそれ」(第1分類)または「認知機能の低下のおそれ」(第2分類)と判定されていたことから、認知症対策の強化が必要だと判断した。

 道交法改正により、認知機能検査や臨時認知機能検査で「認知症のおそれ」があると判定された運転者が、医師に診断を求めることになれば、医療現場が混乱する可能性がある。
警察庁は、年間約5万人が医師の診断を受けると見込んでいる。
そこで日本医師会(日医)は、改正法施行の前に、「かかりつけ医向け認知症高齢者の運転更新に関する診断書作成の手引き」をまとめた。
 この手引きには、日常診療で認知症かどうかを診断していないかかりつけ医に診断書の作成依頼があった場合の手順や、診断書の記載例やモデル事例などが盛り込まれている。
この手引きを、短い準備期間の中でまとめたメンバーの一人が、認知症の診断・治療を専門とする渡辺氏だ。
 渡辺氏は、「CTやMRIなどの画像診断機器を設置している診療所は極めて少ないと思いますが、今回の運転免許更新にかかわる診断書作成のための認知症の検査には画像診断機器は必須ではなく、日常診療の中で認知症かどうかを診断できるケースは数多くあります」と説明する。
 渡辺氏は、認知症は病名ではなく状態像なので、患者の日常生活のプライマリケアを担っているかかりつけ医が診断書作成に積極的にかかわってほしいと言う。

多くのケースがMCIか軽症認知症かの判断

 医師は、認知症かどうかの診断を依頼されることになるが、診断を依頼する高齢者が現在も運転をしていることを考慮すると、多くの場合が軽度認知障害(MCI)かどうか、軽症認知症かどうかを診断することになる。
 MCIは記憶、言語、知覚などの認知領域で、これまでの行動水準と比べて、有意な認知機能の低下があるかどうかで判断するが、そこから認知症かどうかを判断するのは、その認知機能低下が日常生活の自立を阻害しているかどうかがカギになる。
 4大認知症のうち、6割近くがアルツハイマー型認知症といわれている。
記銘力障害を主体とした認知機能障害が緩徐に進行するこの病型では、日常診療でその患者を長期にわたり診察し、さらに家族からも本人の生活の様子についての情報を把握しているかかりつけ医にとって、認知機能障害の大まかなレベルをMMSEなどの評価スケールで把握した上で、MCIかどうか、認知症かどうかの判断をすることは決して困難ではないとされている。
レビー小体型認知症は、幻視を伴っていたり、うつ状態が見られたりするなど、明らかな精神症状があり、すでに精神科や神経内科を受診しているケースも多いと推察され、かかりつけ医に診断を依頼してくるケースは少ないと想定される。
 渡辺氏によると、一番に注意が必要なのは前頭側頭型認知症。
改定長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)などの一般的な認知症スクリーニング検査は、近時記銘力が主体の検査構成であるため、前頭側頭型認知症における前頭葉機能の障害が反映されにくく、高得点を示して、認知症の症状が適切にとらえられない場合も少なくないという。
 すなわち、アルツハイマー型認知症の初期段階では、自動車を運転して道に迷ったり、大型スーパーの駐車場に駐車し、買い物をした後で車を止めた場所が分からなくなったりするなどの体験を繰り返すうちに、認知機能の衰えを自覚し、医師の助言・指導に従って、「そろそろ運転をやめよう」と思うケースも少なくないのに対し、前頭側頭型認知症は初期に前頭葉機能が衰えるため、自己への洞察、病識が失われ、医師の指導にも拒否的になりやすいというのだ。
 世間で注目を浴びることの多い、高速道路を逆走して重大事故につながる事例では、前頭側頭型認知症のケースが少なからず含まれているという。
前頭側頭型認知症の特徴的な行動として、対人関係の障害(相手の立場を考えない言動、共感性の障害)や、わが道をゆく行動様式(going-my-way behavior)などがあり、高速道路を逆走して対向車が近くを猛スピードで通過しても、恐怖と感じないで突き進んでいくと考えられている。
 さらに渡辺氏は、アルツハイマー型認知症と区別がつきにくい、嗜銀顆粒性認知症の存在も指摘。
「嗜銀顆粒性認知症は、80歳代前半から記憶の衰えが出現します。認知機能の低下はゆっくり進むのですが、前頭葉機能の障害が前面に現れやすく、人格の変化が見られ、わがままになり、さらに、判断力、論理的思考が衰え、情緒不安定で易怒的になりやすいケースも少なくありません」と話す。
嗜銀顆粒性認知症の患者に認知機能の衰えがあると指摘すると、「そんなことはない。私は健康だ」と主張し、「運転は自分の生きがいだ」と言って頑固な態度を取ることもあるというのだ。
 日医の「手引き」では、患者によっては、認知症と診断されることを拒否したりするケースを想定。
その場合は、警察の運転免許担当部局に相談するようアドバイスしている。
医師の中には、認知症と診断して作成した診断書に基づいて、免許取り消しになった場合に、診断した医師が非難されるのではないかとか、仮に認知症と診断しなかった運転者が事故を起こしてしまったら、後になって医師が責任を追及されるのではないかとの不安も根強い。
 これに対して警察庁は、免許の取り消しは、都道府県の公安委員会が判断するもので、不服がある人は公安委員会に申し立てることができるとし、医師に非難の矛先が向かうことはないと強調する。
また、「医師が良心と見識に基づいて認知症と診断しなかった場合に、その運転者が後に事故を起こしても、故意に虚偽の診断書を作成したような場合は別として、医師の刑事責任が問われることはありません」(交通局運転免許課の佐藤昭一理事官)と説明している。

免許取り消し後の代替手段を知らせることも重要

 日医の「手引き」では、高齢者が自動車運転を止めた後のケアのポイントを挙げている。
まず、「引きこもりの防止・社会生活への支援」としては、自動車の運転を中止することで患者・家族の生活に著しい支障を来し、暮らしの質が大幅に低下したりして、引きこもり、買い物難民、抑うつ、認知症の進行などの状態の悪化を引き起こす可能性があるとしている。
 さらに、高齢者が運転を続ける理由について「手引き」では、
▽「認知症」という病識がないために運転不可という理解または認識ができない▽生活の移動手段として止められない▽「楽しみ」「生きがい」「自尊心獲得」などの感情によるもの
▽行動制限されることへの本人の被害者感情や拒絶・拒否感情
―などがあると説明した上で、個々のケースの理由をきちんと把握して、対処方法を検討すべきだとしている。
 これらについて、渡辺氏は「かかりつけ医には、患者の免許取り消しや返納後の生活や暮らしぶりの変化などに気を配り、地域包括支援センターなどと連携しながら、患者の社会生活の支援を続けていく役割が期待されています」と述べた。
具体的には、運転免許が取り消されたときの移動手段として、地域の公共交通機関の状況や代替サービスなどの対処方法を患者、家族と共に考えることも重要であるとしている。
医療介護CBニュース-2017年03月31日 15:00
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